Chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML)

Kurzbeschreibung:
Die chronische myelomonozytäre Leukämie (CMML) gehört zu den myelodysplastisch/myeloproliferativen Neoplasien gemäss WHO 2008. Die CMML ist charakterisiert durch eine persistierende Monozytose von >1.0x10⁹/L, Dysplasiezeichen in einer oder mehreren Zellreihen sowie weniger als 20% Blasten in Blut und Knochenmark. Zudem dürfen kein BCR-ABL-Fusionsgen und kein rearrangiertes PDGFRA- oder PDGFRB-Gen vorliegen.

Klinisches Bild:
Die CMML ist eine Krankheit des älteren Menschen mit einem Durchschnittsalter zwischen 65 - 70 Jahre. Die Inzidenz ist nicht genau bekannt, dürfte jedoch um 1/100'000/Jahr liegen. Patienten leiden unter Müdigkeit, Gewichtsverlust, Fieber und Nachtschweis. Die Mehrheit der Patienten präsentiert sich bei Diagnosestellung im Sinne eines atypischen myeloproliferativen Syndroms mit Leuko- und Neutro- und vor allem Monozytose. In einem kleineren Teil der Patienten hingegen steht eine Leukopenie und Neutropenie im Vordergrund und das Krankheitsbild erinnert eher an ein myelodysplastisches Syndrom.

Hämatologie:
Die persistierende periphere Monozytose >1.0 x 10⁹/L ist das Hauptcharakteristikum der Krankheit. Monozytenwerte betragen oft zwischen 2-5 x 10⁹/L, können aber auch Werte >80 x 10⁹/L erreichen. Monozyten machen fast immer >10% aller peripheren Leukozyten aus. Zytologisch sind die Monozyten oft reif und unauffällig, gelegentlich aber auch reifungsgestört mit abnormer Granulation, Kernlobulierung und Kernchromatin. Man spricht in diesem Fall von atypischen Monozyten. Die blastären Zellen (Blasten und Promonozyten zusammen) betragen <20% (andernfalls muss eine AML diagnostiziert werden). Eine Leuko- und Neutropenie kann vorliegen. Häufiger findet sich aber neben der Monozytose auch eine ausgeprägt Neutrozytose. Eine Anämie und Thrombozytopenie kann vorkommen. Die neutrophilen Granulozyten können deutlich dysplastisch imponieren.

Knochenmark:
Das Knochenmark ist mehrheitlich hyperzellulär mit gesteigerter Granulopoiese und Monopoiese. Typischerweise finden sich deutliche Dysplasiezeichen der Granulopoiese in fast allen Fällen, der Erythropoiese in ca. der Hälfte der Fälle und der Megakaryopoiese in ca 80%. Eine leichte bis mässige Retikulinfibrose besteht in 30% der Patienten. In der Biopsie können in 20% der Fälle knotige Herde aus plasmozytoiden, dendritischen Zellen ausgemacht werden.

Diagnose:
Gemäss WHO 2008 müssen für die Diagnose einer CMML folgende fünf Kriterien erfüllt sein:
- Persistierende Monozytose >1.0x10⁹/L
- BCR-ABL negativ
- Kein Rearrangement von PDGFRA oder PDGFRB
- Weniger als 20% Blasten (inkl. Promonozyten) in Blut und Knochenmark
- Dysplasiezeichen von 1 oder mehreren myeloischen Zelllinien

Gemäss dem Blastengehalt wird eine CMML-1 (<5% im Blut, <10% im Knochenmark) von der prognostisch schlechteren CMML-2 (Blasten im Blut 15-20% und im Knochenmark 10-20%) unterschieden.