Online Anmeldung: Speicheldrüsenuntersuchungen durch die HNO

Anrede Patient*in *

Frau

Herr

Vorname *

Name *

Geburtsdatum

Firma

Adresse

PLZ / Ort

E-Mail Patient*in *

Telefon

Versicherung

Allgemein

Halbprivat

Privat

Vorname/Name: Zuweiser*in *

Klinik Intern/ Praxis: Zuweiser*in *

Tel/Piepser Nr. *

Diagnose

Fragestellung *

Sjögren

IgG4

Andere

Kommentar "Auswahl Andere"

Bitte um: *

Lippenspeicheldrüsenbiopsie

Parotisbiopsie (2 Termine nötig)

Ultraschall Hals (2 Termine nötig)

Sialometrie (2 Termine nötig)

Andere Untersuchung:

Kommentar "Andere Untersuchung"

Information

Einschluss BESIS (Datenbank) erfolgt

Patientenaufklärung von Patient und Arzt (Zuweiser) mindestens 24h vor Termin unterschrieben und dem Patienten mitgegeben oder dem Formular angehängt (ohne Unterschrift brauchte es 2 Termine)

Bitte Patienten aufbieten zur Aufklärung und Durchführung einer Biopsie (2 Termine)

Aufklärung im Rahmen der Vorstellung zur Speicheldrüsen-Sonographie

Wunschtermin

Termin: *

Sobald als möglich

Wunschtermin

Anmeldung:

- Faxen an: +41 (0)31 6324900 - Mail: hno-poliklinik@insel.ch - interne Post

Info:

Wir gehen davon aus, dass zur Besprechung der Resultate ein Folgetermin auf der zuweisenden Klinik (z.B. Rheumatologie) vereinbart wurde und werden den Patienten nicht zur Besprechung der Histologie in der HNO einbestellen. Bei Fragen oder bei Auftreten von Problemen sind wir gerne bereit, den/die Patienten/in erneut zu beurteilen. Eine Kopie der Histopathologie kommt direkt zum Zuweiser.