ACHD - Erwachsene mit angeborenem Herzfehler

Universitätsklinik für Kardiologie

Herz Gefäss Zentrum, Inselspital, Universitätsspital, CH-3010 Bern

Tel. +41 31 632 50 00
E-Mail

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt. Patientinnen und Patienten, die sich gerne selbst anmelden möchten können dies via Postweg tun: Universitätsklinik für Kardiologie, Herz Gefäss Zentrum, Inselspital, CH-3010 Bern.

Die Datenübertragung (exkl. angefügte Dokumente) erfolgt verschlüsselt und ist sicher. Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.

Anmeldung / Termin
Angaben Patient
Versicherung
Zuweisender Arzt/Ärztin
Angaben Untersuchung
Dokumente / Unterlagen

Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.