Online-Anmeldung Augenpoliklinik

Universitätsklinik für Augenheilkunde

Dieses Anmeldeformular ist für zuweisende Ärztinnen und Ärzte sowie Patienten bestimmt.

Die Datenübertragung ( exkl. angefügte Dokumente ) erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.

Anmeldung/Termin
Angaben Patient
Versicherung
Angaben Zuweiser
Angaben Untersuchung
Dokumente/Unterlagen

Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 8MB sein.
Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontrolle der übermittelten Dokumente.