Zuweiser-Anmeldung Ultraschall Gynäkologie und Geburtshilfe

Universitätsklinik für Frauenheilkunde

Liebe Zuweiser

Bitte nutzen Sie das untenstehende Formular, um uns Patienteninformationen zukommen zu lassen. Falls Sie die Felder "Datum vereinbarter Termin" und "Zeit" leer lassen, werden wir die Patientin aufbieten.
Falls Sie das Formular lieber physisch ausfüllen und es uns anschliessend schicken, können Sie es hier herunterladen:

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.
Patienten, die sich gerne selbst anmelden möchten rufen bitte unter der Telefonnummer +41 31 632 16 16 an.
Herzlichen Dank.

Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.

Anmeldung / Termin
Angaben Patient
Versicherung
Zuweisender Arzt/Ärztin
Angaben Untersuchung
Bei pränataler Ultraschall-Diagnostik
Bei gynäkologischer Ultraschall-Diagnostik
Dokumente / Unterlagen

Dem Formular angefügte Dokumente dürfen Gesamthaft max. 20MB sein.

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der übermittelten Dokumente.