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Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe

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Herr

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Hausarzt / Spital

Hausarzt Spital

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Telefon Arzt/Ärztin *

Angaben Untersuchung

Diagnosen / Befund

Bisherige Therapie

Durchzuführende Therapie

Bemerkung

Dokumente / Unterlagen

Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.

Unterlagen *

Keine werden per Post geschickt werden gefaxt werden gemailt (nur mittels HIN E-Mail Adresse) bringt die Patientin / der Patient mit

Dokumente [1]

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.