Anmeldeformular für die Klinische Pharmakologie

Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.

Die Datenübertragung erfolgt verschlüsselt und ist sicher.
Felder, die mit einem * versehen sind, sind zwingend auszufüllen.

Anmeldung / Termin
Angaben Patient
Versicherung
Zuweisender Arzt/Ärztin
Angaben Untersuchung
Dokumente / Unterlagen

Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.

Sie können zum übermittel von mehreren Dokumenten auch unser Datei Transfer Tool nutzen.
Klicken Sie die nachfolgende Checkbox an und beim Absenden wird an die im Feld E-Mail Arzt/Ärztin eingetragene E-Mail-Adresse eine E-Mail mit dem Link zum Datei Transfer Tool gesendet.

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.

Übermittlung per Fax an: +41 31 632 54 60

Übermittlung per Post an: Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Inselspital, 3010 Bern

Übermittlung per E-Mail an: klinische.pharmakologie@insel.ch