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Anmeldung / Termin

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Dringlichkeit *

Innert 3 Tagen In einer Woche 1-2 Wochen 2-4 Wochen 1-3 Monate 3-6 Monate 6-12 Monate 1 Jahr später

Bemerkungen / Dringlichkeit

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Angaben Patient

Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe

Keine Angaben Ja Nein

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Frau

Herr

unbekannt

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Name ledig

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Hausarzt / Spital

Hausarzt Spital

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Telefon Arzt/Ärztin

Angaben Untersuchung

Gewünschte Untersuchung *

Fragestellung *

Klinische Angaben *

Bestimmungsdatum Laborwerte *

Aktuelle Laborwerte

Allergien *

Ja Nein Keine Angaben

Welche Allergien?

Pateintenaufklärung durchgeführt? *

Bitte wählen Ja Nein Keine Angaben

Bilddokumentation erwünscht? *

Keine DVD

Ich bestätige, die Grundsätze der Strahlenschutzverordung (Indikationsstellung, Einwilligung, Schwangerschaftsregeln) eingehalten zu haben. *

Dokumente / Unterlagen

Bitte verwenden Sie für die Übermittlung von Unterlagen nach Möglichkeit HIN E-Mail.

Unterlagen *

Keine werden per Post geschickt werden gefaxt werden gemailt (nur mittels HIN E-Mail Adresse) bringt die Patientin / der Patient mit

Dokumente [1]

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.