Dieses Anmeldeformular ist nur für zuweisende Ärztinnen und Ärzte bestimmt.

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Angaben Patient

Der Patient war schon mal in einem Spital der Insel Gruppe

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Herr

unbekannt

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Zuweisender Arzt/Ärztin

Hausarzt / Spital

Hausarzt Spital

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E-Mail Arzt/Ärztin

Telefon Arzt/Ärztin *

Angaben Untersuchung

Wichtig für die Spitalhygiene

Gewünschte Untersuchung

Extrakranielle Gefässe

Intrakranielle Gefässe

Vordere Zirkulation

Hintere Zirkulation

Embolie-Monitoring

Shunt-Detektion (PFO)

Stent-Kontrolle

Andere

Andere Untersuchung

Fragestellung

Klinische Angaben

Verdachtsdiagnose *

Anamnese *

Neurostatus *

Medikamente

Gerinnungshemmer *

Statin *

Angaben Voruntersuchungen

Neurosonographie *

CT *

MRI *

Dokumente / Unterlagen

Unterlagen *

Keine werden per Post geschickt werden gemailt (nur mittels HIN E-Mail Adresse) bringt die Patientin / der Patient mit

Dokumente [1]

[1] Diese Angaben dienen uns zur Kontolle der gesendeten Dokumente.

Übermittlung per E-Mail an: neurodoppler@insel.ch