Zuweisung Swiss Sleep House Bern

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Zuweisende(r) Arzt/Ärztin

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Verdachtsdiagnose

Insomnie

Hypersomnie

Restless-Legs-Syndrom

Schlaf-Apnoe-Syndrom**

Schlafmittel-Abusus

Parasomnie (Schlafwandeln, Pavor Nocturnus)

Störung des zirkardianen Rhythmus (Schichtarbeit, Jetlag)

Albträume

Andere

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Hauptbeschwerden

Schläfrigkeit / Müdigkeit

Ein-/Durchschlafstörungen

Abnormales Verhalten im Schlaf

Andere:

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Weiteres

Fragestellung / gewünschte Untersuchungen

Klinische Angaben (Anamnese, bisherige Untersuchungen, Dauer)

Komorbiditäten (insbes. Alkoholabhängigkeit, psychotrope Substanzen, psychische Erkrankungen, Eisenmangel, Schilddrüsenerkrankung, Allergien)

Medikamente

Benzodiazepine, Antidepressiva, Neuroleptika:

Bluthochdruckmittel:

Andere:

Labor

Vitamin D (ng/l):

TSH (mIU/l):

Ferritin (ug/l):

CRP (mg/l):

Transferrinsättigung (TSAT in %):