Patientenanmeldung Akutgeriatrie

Anmeldung

Datum (Anmeldung) *

Eintritt / Aufgebot gewünscht ab *

Angaben Zuweiser

Name Zuweiser *

E-Mail Adresse *

Telefonnummer *

Patientenangaben

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Hinweis: Mindestalter von 70 Jahren vorausgesetzt

Telefonnummer *

CH Krankenkasse *

Ausländische Krankenkasse

Selbstzahler

Gesetzlicher Wohnsitz im Kanton Bern *

Ja

Nein

Ganze Schweiz versichert? *

Ja

Nein

Versicherungsklasse *

Allgemein

Halbprivat

Privat

Akutspitalbedürftig weil:

Text

Einwilligung zu mind. 7 Tage Hosp. durch *

Patient:in

Vertretungsperson

mind. 3 CHOP-Kriterien erfüllt:

Mind. 3 CHOP-Kriterien erfüllt:

Kognitive Einschränkung

Immobilität/Sturzneigung/Schwindel

Inkontinenz Urin/Stuhl

Malnutrition/Sarkopenie

Hinweise Depression/Angststörung

Seh-/Hörbehinderung

Chronische Schmerzproblematik

Polypharmazie (≥ 5 Medikamente)/Non-Compliance

Psychosoziale Probleme

parallel Rehabilitation angemeldet mit Kostengutsprachegesuch an KK?

Ja

Nein

Falls ja, per wann und wo?

Weglaufgefährdet?

Ja

Nein

Schwere Demenz

Ja

Nein

Schweres Delir

Ja

Nein

Sitzwache nötig

Ja

Nein

Isolationsmassnahmen nötig

Ja

Nein

Falls ja, welche Isolationsmassnahmen sind nötig?

Installationen ZVK, Stoma, etc.

Ja

Nein

Falls ja, welche Installationen?

Dialyse

Ja

Nein

Hauptdiagnosen:

siehe printscreen / separate Beilage

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Medikation / Therapie:

siehe printscreen / separate Beilage

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